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Peroné y llave.

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World Vision International

World Vision International es una organización evangélica [7] [8] cristiana de ayuda humanitaria, desarrollo y defensa. Prefiere presentarse como interdenominacional y también emplea personal de denominaciones cristianas no evangélicas. [9] Fue fundada en 1950 por Robert Pierce como una organización de servicio para satisfacer las necesidades de emergencia de los misioneros. [8] En 1975, el trabajo de desarrollo se agregó a los objetivos de Visión Mundial. [8] Está activo en más de 90 países con un ingreso total que incluye subvenciones, productos y donaciones extranjeras de USD 2.90 mil millones (2019).

    , California, EE. UU. (Centro administrativo, junta de World Vision International), Reino Unido (oficina ejecutiva y sede internacional)

La masacre de Goliad: el otro álamo

Mientras las cenizas del Álamo seguían ardiendo, Sam Houston temía que su ejército de Texas pudiera sufrir otro desastre. Las fuerzas mexicanas al mando del general Antonio López de Santa Anna continuaron barriendo Texas hacia Fort Defiance, el presidio en Goliad que había sido tomado por los rebeldes en octubre de 1835 al comienzo de la guerra por la independencia. Houston ordenó al coronel James W. Fannin que evacuara su fuerza de 400 hombres de Goliad y se retirara a Victoria, una ciudad a 30 millas al este detrás de la defensa natural del río Guadalupe. & # x201C Se puede esperar con seguridad el avance inmediato del enemigo & # x201D Houston advirtió a Fannin. & # x201C Los movimientos rápidos son, por tanto, muy importantes. & # x201D

Presidio La Bahia (Fuerte Desafío)

Fannin, sin embargo, carecía de la misma urgencia que las órdenes que recibió el 14 de marzo de 1836. El oficial entrenado en West Point, finamente educado, permaneció durante días como un ejército de 1.400 hombres dirigido por el teniente principal de Santa Anna y el general José de Urrea. , se acercó a Goliad. Ya sea indeciso, terco o leal a los rebeldes en misiones que no quería abandonar, Fannin permaneció en Goliad hasta la mañana del 19 de marzo. Cuando el coronel ordenó la retirada, ya era demasiado tarde. Los jinetes avanzados de Urrea ya habían visto las defensas de Texas, y el ejército principal estaba a solo unas horas de distancia.

Incluso en movimiento, la retrasada retirada de Fannin & # x2019 avanzó a un ritmo lento. Cuando uno de sus carros cayó al río San Antonio, el coronel les dijo a sus hombres que se detuvieran y lo recogieran. Ante las protestas de sus oficiales, Fannin también ordenó a sus tropas que se detuvieran durante más de una hora para permitir que sus bueyes pacieran. Mientras el ganado comía, los estómagos rebeldes y # x2019 retumbaron ya que se olvidaron de empacar comida.

Cuando los tejanos finalmente reanudaron su marcha por la tarde, rápidamente se encontraron con las fuerzas mexicanas. En lugar de refugiarse en los bosques cercanos, Fannin ordenó a sus hombres que formaran un cuadrado en una pradera abierta cerca de Coleto Creek. Con cañones estacionados en cada esquina de la plaza, los tejanos se mantuvieron firmes. Aunque recibió un disparo en el muslo, Fannin continuó liderando la pelea hasta que cayó la noche. Rodeados por el enemigo y con poca munición y agua, los tejanos desesperados trabajaron durante la noche para cavar zanjas y arrastrar carros volcados, caballos muertos e incluso camaradas caídos para apuntalar las paredes de sus terraplenes. Sin embargo, cuando amaneció, también se dio cuenta de que la llegada de refuerzos mexicanos durante la noche había hecho que su situación fuera desesperada. Enfrentados a la aniquilación, los tejanos izaron una bandera blanca y fueron llevados de regreso a Goliad y encarcelados en la capilla del presidio en Fort Defiance junto con otros rebeldes capturados en el área cercana.

Fannin pudo haber esperado, e incluso esperado, que sus hombres fueran tratados como prisioneros de guerra y recibieran clemencia. Si Urrea le dio esa garantía, sin embargo, no tenía el poder para hacerlo. Un decreto emitido por Santa Anna en diciembre de 1835 ordenó que todos los extranjeros que lucharan contra el gobierno serían tratados como piratas y ejecutados. Urrea, sin embargo, instó a su comandante a ser indulgente. & # x201C Esta muestra de generosidad después de un compromiso muy disputado es digna del elogio más alto & # x201D Urrea escribió a Santa Anna, & # x201C y no puedo menos que felicitarla a Su Excelencia. & # x201D.

Santa Anna, sin embargo, no deseaba tanta misericordia. Ordenó la ejecución inmediata de los & # x201Cerfidos extranjeros & # x201D y envió un ayudante a Goliad para asegurarse de que el Teniente Coronel José Nicolás de la Portilla, quien había quedado a cargo en Goliad mientras Urrea continuaba su marcha por el sur de Texas, cumpliera su cometido. directiva brutal. Una hora después de que llegaran las órdenes de ejecución de Santa Anna & # x2019, Portilla recibió el mensaje contradictorio de Urrea para & # x201C tratar a los presos con consideración, y especialmente a su líder, Fannin & # x201D. Después de una noche agonizante sopesando las dos instrucciones, Portilla decidió mantener los deseos del dictador mexicano.

Cuando amaneció el Domingo de Ramos el 27 de marzo, los prisioneros fueron divididos en cuartos. Mientras los enfermos y heridos permanecían en la capilla, los otros tres grupos fueron escoltados por diferentes caminos fuera de la ciudad. Creyendo que estaban en misiones para recolectar madera, conducir ganado o incluso navegar hacia un lugar seguro en Nueva Orleans, los rebeldes bromearon e intercambiaron historias. Sin embargo, tan pronto como se les ordenó detenerse a media milla del fuerte, los tejanos se dieron cuenta de su destino. Los guardias mexicanos abrieron fuego. Los que no murieron por los disparos fueron masacrados con bayonetas. De regreso al presidio, los mexicanos ejecutaron a los heridos contra el muro de la capilla e incluso les dispararon en sus improvisadas camas. El herido Fannin fue el último en ser asesinado. Sus tres últimos deseos eran que le dispararan en el pecho, le dieran un entierro cristiano y le enviaran su reloj a su familia. En cambio, el comandante mexicano le disparó a Fannin en la cara, quemó su cuerpo con los demás y se quedó con el reloj como premio de guerra.

Casi 350 rebeldes fueron ejecutados en la Masacre de Goliad, casi el doble de los que murieron en el sitio del Álamo. El número de muertos habría sido aún mayor si no fuera por una mujer mexicana conocida como el & # x201CAngel of Goliad & # x201D que convenció a un coronel mexicano de perdonar las vidas de aproximadamente 20 médicos, enfermeros e intérpretes.

El trato despiadado de Santa Anna & # x2019 a los soldados capturados tuvo el efecto opuesto al que pretendía. El & # x201CNapoleón de Occidente & # x201D ya no era visto como un brillante estratega militar, sino como un cruel déspota. La Masacre de Goliad endureció las actitudes hacia Santa Anna en todo Estados Unidos y enardeció y unificó la resistencia de Texas. Menos de un mes después, mientras Houston preparaba a sus hombres para la decisiva Batalla de San Jacinto que le valdría a Texas su independencia, concluyó su apasionado discurso con el grito de guerra: & # x201C ¡Recuerden el Álamo! ¡El Alamo! ¡El Álamo! & # X201D Sus hombres tronaron una respuesta con un apéndice: & # x201C ¡Recuerden el Álamo! ¡Recuerda Goliad! & # X201D

Consulte fuentes primarias adicionales sobre la Revolución de Texas en Texas Rising: Historian & # x2019s View.


Decodificando el arte anglosajón

Una de las cosas más agradables de trabajar con la colección anglosajona del Museo Británico es tener la oportunidad de estudiar los intrincados diseños de los numerosos broches, hebillas y otras piezas de orfebrería decorativa. Esto se debe a que en el arte anglosajón siempre hay más de lo que parece.

Un amor por los acertijos

Los objetos invitan a una cuidadosa contemplación, y puede pasar horas desconcertado por sus diseños, encontrando nuevas bestias e imágenes. Los densos patrones de animales que cubren muchos objetos anglosajones no son solo una bonita decoración, tienen significados simbólicos de múltiples capas y cuentan historias. Los anglosajones, amantes de los acertijos y acertijos de todo tipo, habrían podido "leer" las historias incrustadas en la decoración. Pero para nosotros es más complicado porque no dominamos el lenguaje del arte anglosajón.

Estilo I

El arte anglosajón experimentó muchos cambios entre los siglos V y XI, pero los acertijos y la narración de historias siguieron siendo fundamentales. El estilo de arte temprano del período anglosajón se conoce como Estilo I y fue popular a finales de los siglos V y VI. Se caracteriza por lo que parece ser un revoltijo vertiginoso de extremidades de animales y máscaras faciales, lo que ha llevado a algunos estudiosos a describir el estilo como una & # 8220 ensalada de animales & # 8221. Un escrutinio minucioso muestra que el Estilo I no es tan abstracto como parece. , y siguiendo cuidadosamente la decoración por etapas, podemos desglosar los detalles y comenzar a tener una idea de lo que podría significar el diseño.

Decodificación del broche de cabeza cuadrada (arriba) © Trustees of the British Museum

Uno de los ejemplos más exquisitos del arte animal del Estilo I es un broche de plata con dorado con la cabeza cuadrada de una tumba femenina en la Isla de Wight. Su superficie está cubierta por al menos 24 animales diferentes: una mezcla de cabezas de pájaro, máscaras humanas, animales e híbridos. Algunos de ellos son bastante claros, como las caras en los lóbulos circulares que se proyectan desde la parte inferior del broche. Otros son más difíciles de detectar, como los rostros de perfil que solo emergen cuando el broche está al revés. Algunas de las imágenes se pueden leer de múltiples maneras, y esta ambigüedad es fundamental para el estilo del arte I.

Decodificación del broche de cabeza cuadrada (abajo) © Trustees of the British Museum

Una vez que hayamos identificado las criaturas en el broche, podemos comenzar a decodificar su significado. En el campo en forma de rombo al pie del broche hay un rostro barbudo con un casco debajo de dos pájaros que pueden representar al dios germánico Woden / Odin con sus dos cuervos compañeros. La imagen de un dios junto a otros animales poderosos puede haber ofrecido protección simbólica al portador como un talismán o amuleto.

Al girar el broche boca abajo (arriba) se ven cuatro cabezas de perfil en la cabeza rectangular del broche, resaltadas en violeta.

Decodificando la gran hebilla de oro de Sutton Hoo © Trustees of the British Museum

Estilo II

El estilo I fue reemplazado por el estilo II a finales del siglo VI. Este estilo posterior tiene animales más fluidos y elegantes, pero estos todavía se retuercen y entrelazan y requieren que los desenreden con paciencia. La gran hebilla de oro de Sutton Hoo está decorada con este estilo. De la espesura de entrelazado que llena la superficie de la hebilla emergen 13 animales diferentes (arriba). Estos animales son más fáciles de detectar: ​​los ojos anulares y puntuales, los picos en forma de gancho de los pájaros y las patas de cuatro dedos de los animales son buenos puntos de partida. En la punta de la hebilla, dos animales agarran a una pequeña criatura parecida a un perro en sus mandíbulas y en la placa circular, dos serpientes se entrelazan y muerden sus propios cuerpos. Tales diseños revelan la importancia del mundo natural, y es probable que se pensara que diferentes animales tenían diferentes propiedades y características que podrían transferirse a los objetos que decoraban. Las temibles serpientes, con sus cualidades que cambian de forma, exigen respeto y confieren autoridad, y eran símbolos adecuados para una hebilla que adornaba a un hombre de alto estatus, o incluso a un rey anglosajón.

Los cinco sentidos en el Broche más completo © Fideicomisarios del Museo Británico

Más transformaciones

El arte animal siguió siendo popular en la metalurgia anglosajona durante el período posterior, cuando pasó por nuevas transformaciones en el estilo merciano (definido por el entrelazado de animales sinuosos) en el siglo VIII y luego en el animado estilo Trewhiddle en el siglo IX. Los animales de estilo trewhiddle aparecen en las rondas del Broche Fuller (arriba), pero todos los demás aspectos de su decoración son únicos dentro del arte anglosajón. Una vez más, a través de un cuidadoso desempaquetado de sus complejas imágenes, podemos comprender sus mensajes visuales. En el centro hay un hombre con ojos fijos que sostiene dos plantas. A su alrededor hay otros cuatro hombres haciendo poses: uno, con las manos a la espalda, huele una hoja, otro se frota las dos manos, el tercero se lleva la mano a la oreja y el último tiene toda la mano insertada en la boca. Juntas, estas extrañas poses forman la primera personificación de los cinco sentidos: vista, olfato, tacto, oído y gusto. Alrededor de estos motivos centrales hay rondas que representan animales, humanos y plantas que quizás representan la Creación de Dios.

Vista y sabiduría

Esta iconografía puede entenderse mejor en el contexto de los escritos académicos del rey Alfredo el Grande (fallecido en 899), que enfatizaban la vista y el & # 8220mind's eye & # 8221 como la forma principal en la que se adquiría la sabiduría junto con los otros sentidos. Dada esta conexión, ¿tal vez se hizo en el taller de la corte de Alfredo el Grande y se diseñó para que lo usara uno de sus cortesanos?

A lo largo del período, los anglosajones expresaron su amor por los acertijos y acertijos en su trabajo en metal. Detrás del vidrio no reflectante en la recientemente inaugurada Galería Sir Paul y Lady Ruddock de Sutton Hoo y Europa 300-1100, puede hacer como los anglosajones y acercarse a estos y muchos otros objetos para decodificar los mensajes usted mismo.


Partes de un par de esposas modernas

Unico filamento & # 8211 Esta es la parte móvil de las esposas, lo que permite que las ataduras estén más apretadas o más sueltas. Cuando las esposas están abiertas, puede ver que tiene pequeñas estrías en el extremo libre, y está unida al resto de las esposas mediante un pequeño remache en el otro.

Doble cadena & # 8211 Esta parte de las esposas es parte del metal que sostiene el (los) mecanismo (s) de bloqueo, y donde se unen el pivote o las bisagras. Específicamente, la doble hebra se refiere al espacio en el metal, por donde el soporte simple puede deslizarse. Esta brecha da la apariencia de tener dos hebras. El remache de una sola hebra también es visible en el exterior de la doble hebra, que acuna la simple hebra.

Dientes & # 8211 Cuando las esposas están abiertas, puede encontrar los dientes en el extremo expuesto de la hebra única. Estas estrías arqueadas funcionan como un sistema de trinquete, de modo que se deslizan más allá del trinquete de bloqueo en los puños, apretando los puños, pero sin poder aflojarlos. Cuando el último diente se deslice más allá del trinquete, los puños se desbloquearán, ya que ya no hay nada que agarrar.

Trinquete & # 8211 Hasta que se mueva fuera del camino, este dispositivo de bloqueo con resorte evita que el mecanismo de trinquete permita que las esposas se aflojen. Cuando se inserta la llave en la cerradura, se levanta el trinquete para que se puedan aflojar las esposas. Para abrir las esposas, el trinquete debe moverse hacia arriba mientras se deslizan los dientes. Si la llave no se gira simultáneamente mientras se mueve el hilo simple, el trinquete no se soltará.

Chavetero & # 8211 En casi todos los pares de esposas, puede encontrar el ojo de la cerradura descansando en uno de los lados planos de ambos puños. A menudo, estos chaveteros tienen una forma circular con un orificio rectangular que se extiende desde un lado. En muchos casos, habrá una forma de cilindro de metal en el medio del orificio para ayudar a alinear la llave y dificultar la extracción. La llave deberá insertarse en ambos puños para liberar ambos mecanismos. En el caso de un par de esposas de doble bloqueo, el chavetero será el más grande de los agujeros.

Mandíbula & # 8211 Este es un surco profundo en el único hilo de la esposas, que viene al final de los dientes. Una vez que un par de esposas se aprietan más allá de la mandíbula, la hebra simple pasará sin esfuerzo a través del espacio en la hebra doble. La mandíbula puede crear algunos problemas para los aficionados que intentan calzar el trinquete de bloqueo, ya que la calza a veces puede golpear el espacio de la mordaza y doblar o romper la calza.

Remache de una hebra & # 8211 Esto conecta el hilo simple al soporte doble, permitiendo que el soporte individual se mueva. Sin el movimiento de bisagra que permite el remache, no habría forma de abrir, cerrar o apretar los puños. Si este remache se rompiera, los puños serían inútiles, a menos que se haya enganchado el doble bloqueo.

Enlace & # 8211 La conexión entre las esposas se puede mantener con un mecanismo de bisagras o una cadena. Estos crean un puente entre los dos puños bloqueados, que limitan el rango de movimiento del usuario. Los puños con bisagras son más seguros simplemente porque producen una mayor restricción al movimiento y tienen una mayor cantidad de metal.

Girar & # 8211 Con un par de esposas unidas con una cadena de metal, era muy importante que la cadena se moviera libremente. El eslabón giratorio permite que la cadena gire de modo que sea mucho más difícil sujetar el metal. Una vez que la cadena está atada, el metal se puede usar para ayudar a crear un mayor torque y romper el metal.

Agujero / pasador de bloqueo doble & # 8211 El orificio de bloqueo doble se utiliza para enganchar una barra de bloqueo, lo que evita que el mecanismo de trinquete permita que los puños se aprieten o aflojen. Estos pueden ser agujeros o pasadores, pero de cualquier manera, se moverá un pasador. En el caso del diseño del orificio, se usa una pequeña protuberancia cilíndrica en la parte posterior de la llave de las esposas para deslizar un pasador hacia un lado (dando la apariencia final de un orificio vacío). El diseño del pasador lateral requiere que se presione el pasador. Estos seguros se desactivan girando la llave en el sentido de las agujas del reloj en el chavetero antes de girarla en el sentido contrario a las agujas del reloj para liberar el trinquete de bloqueo.


Radiología


FIGURA 3–1 Planos del cuerpo y términos de ubicación y posición del cuerpo.

La figura 3-2 muestra las referencias corporales direccionales proximal y distal que significan lo más cercano (proximal) o lo más alejado (distal) del tronco del cuerpo. Estos términos son relativos, lo que significa que se utilizan para describir la posición de la pieza en comparación con otra pieza. Por lo tanto, el término proximal describe una parte como si estuviera más cerca del tronco del cuerpo que otra parte, y el término distal describe una parte como si estuviera más alejada del tronco del cuerpo que otra parte. La rodilla se describiría como próxima al tobillo y también como distal al muslo o la cadera.


FIGURA 3-2 Proximal y distal.

La Figura 3-3 ilustra la posición anteroposterior (AP) (de adelante hacia atrás), en la que el paciente tiene su frente (anterior) más cerca de la máquina de rayos X, y la radiografía viaja a través del paciente desde el frente hacia la parte de atrás. En la Figura 3-4, la posición posteroanterior (PA), el paciente tiene su espalda (posterior) ubicada más cerca de la máquina, y el haz viaja a través del paciente de atrás hacia adelante.


FIGURA 3-3 Proyección anteroposterior (AP).
FIGURA 3-4 Proyección posteroanterior (PA).
FIGURA 3-5 Posición lateral izquierda.
FIGURA 3-6 Posición lateral derecha.

Las posiciones de decúbito son posiciones reclinadas en las que el haz de rayos X se coloca horizontalmente. El decúbito ventral (decúbito prono) es el acto de acostarse boca abajo (figura 3-7, A) y el decúbito dorsal (supino) es el acto de acostarse boca arriba (figura 3-7, B). El término "decúbito", generalmente abreviado como "decub", tiene un significado especial en radiología. El simple hecho de acostarse boca arriba se denominaría decúbito supino, pero si se utiliza un haz de rayos X horizontal, la posición se convierte en decúbito. El tipo de decúbito está determinado por la superficie corporal sobre la que está acostado el paciente.


FIGURA 3-7 Posiciones radiográficas. A, prono (decúbito ventral). B, decúbito supino (decúbito dorsal). C, lateral derecho en decúbito. D, lateral izquierdo en decúbito. E, decúbito ventral. F, decúbito lateral izquierdo. G, decúbito dorsal. H, oblicuo anterior izquierdo (LAO). I, oblicuo anterior derecho (RAO). J, oblicuo posterior izquierdo (LPO). K, oblicuo posterior derecho (RPO).

Recostado significa acostado. Por lo tanto, en decúbito lateral derecho significa que el paciente está acostado sobre el lado derecho (Figura 3-7, C), y en decúbito lateral izquierdo significa que el paciente está acostado sobre el lado izquierdo (Figura 3-7, D). En la posición de decúbito ventral, el paciente se coloca en decúbito prono y el haz de rayos X entra en el paciente por el lado derecho y sale por el izquierdo (Figura 3-7, E).

Las vistas oblicuas se refieren a aquellas obtenidas mientras el cuerpo está en rotación, no está en una posición anteroposterior o posteroanterior completa, sino que es algo diagonal. Las vistas oblicuas se denominan según la superficie corporal sobre la que está acostado el paciente. La posición del oblicuo anterior izquierdo (LAO) se muestra en la Figura 3-7, H, con el lado izquierdo del paciente girado hacia la mesa. El paciente está acostado sobre la cara anterior izquierda de su cuerpo. La posición del oblicuo anterior derecho (RAO) tiene al paciente en su lado derecho girado hacia adelante hacia la mesa, como en la Figura 3-7, I.

Tangencial es la posición del paciente que permite que la viga roce la parte del cuerpo, lo que produce un perfil de la estructura del cuerpo (Figura 3-8, A). La Figura 3-8, B ilustra la proyección axial, que es cualquier proyección que permite que la viga pase a lo largo de la parte del cuerpo.


FIGURA 3-8 Proyecciones radiográficas. A, proyección tangencial. B, proyección axial.

Historia

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

La descripción del paciente del dolor de rodilla es útil para enfocar el diagnóstico diferencial.4 Es importante aclarar las características del dolor, incluyendo su inicio (rápido o insidioso), ubicación (rodilla anterior, medial, lateral o posterior), duración, severidad y calidad (p. ej., aburrido, agudo, dolorido). También es necesario identificar los factores agravantes y atenuantes. Si el dolor de rodilla es causado por una lesión aguda, el médico debe saber si el paciente pudo continuar con la actividad o soportar peso después de la lesión o si se vio obligado a suspender sus actividades de inmediato.

SINTOMAS MECANICOS

Se debe preguntar al paciente acerca de los síntomas mecánicos, como el bloqueo, el estallido o la flexión de la rodilla. Un antecedente de episodios de bloqueo sugiere un desgarro de menisco. Una sensación de estallido en el momento de la lesión sugiere lesión de ligamentos, probablemente rotura completa de un ligamento (desgarro de tercer grado). Los episodios de ceder son compatibles con cierto grado de inestabilidad de la rodilla y pueden indicar subluxación rotuliana o rotura de ligamentos.

EFUSIÓN

El momento y la cantidad de derrame articular son pistas importantes para el diagnóstico. El inicio rápido (dentro de las dos horas) de un derrame grande y tenso sugiere rotura del ligamento cruzado anterior o fractura de la meseta tibial con hemartrosis resultante, mientras que el inicio más lento (24 a 36 horas) de un derrame leve a moderado es compatible con lesión meniscal o esguince de ligamentos. El derrame recurrente de la rodilla después de la actividad es compatible con una lesión meniscal.

MECANISMO DE LESIÓN

Se debe interrogar al paciente sobre detalles específicos de la lesión. Es importante saber si el paciente sufrió un golpe directo en la rodilla, si el pie estaba plantado en el momento de la lesión, si el paciente estaba desacelerando o deteniéndose repentinamente, si el paciente estaba aterrizando de un salto, si hubo una torsión. componente de la lesión y si se produjo hiperextensión.

Un golpe directo en la rodilla puede provocar lesiones graves. La fuerza anterior aplicada a la tibia proximal con la rodilla en flexión (por ejemplo, cuando la rodilla golpea el tablero de instrumentos en un accidente automovilístico) puede causar una lesión en el ligamento cruzado posterior. El ligamento colateral medial se lesiona con mayor frecuencia como resultado de una fuerza lateral directa sobre la rodilla (p. Ej., Un corte en el fútbol) .Esta fuerza crea una carga en valgo en la articulación de la rodilla y puede provocar la ruptura del ligamento colateral medial. Por el contrario, un golpe medial que crea una carga en varo puede lesionar el ligamento colateral lateral.

Las fuerzas sin contacto también son una causa importante de lesión de rodilla. Las paradas rápidas y los cortes o giros bruscos crean fuerzas de desaceleración significativas que pueden torcer o romper el ligamento cruzado anterior. La hiperextensión puede provocar una lesión del ligamento cruzado anterior o del ligamento cruzado posterior. Los movimientos de giro o giro repentinos crean fuerzas de corte que pueden dañar el menisco. Una combinación de fuerzas puede ocurrir simultáneamente, causando lesiones a múltiples estructuras.

HISTORIAL MÉDICO

Es importante tener antecedentes de lesión o cirugía de rodilla. Se le debe preguntar al paciente sobre los intentos previos para tratar el dolor de rodilla, incluido el uso de medicamentos, dispositivos de apoyo y fisioterapia. El médico también debe preguntar si el paciente tiene antecedentes de gota, pseudogota, artritis reumatoide u otra enfermedad degenerativa de las articulaciones.


Comentario final

Las fracturas discutidas aquí pueden ser lesiones graves y causar una discapacidad prolongada. En general, las fracturas extraarticulares del astrágalo y el calcáneo pueden tratarse con tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, las fracturas intraarticulares requieren una atención especial para garantizar que la superficie articular recupere la congruencia anatómica y que se mantenga la alineación mecánica correcta. Este paso optimiza la posibilidad de una recuperación completa y disminuye la incidencia de artritis postraumática y las morbilidades asociadas.

Las radiografías apropiadas son esenciales para el diagnóstico de estas fracturas pero, en el tratamiento de una lesión de tobillo, no siempre se requieren radiografías. Las reglas de Ottawa para el tobillo (Figura 10 25) ofrecen al médico orientación clínica sobre qué lesiones requieren radiografías. Los estudios prospectivos han validado la eficacia de estas pautas y han demostrado que las reglas son 100 por ciento sensibles para las fracturas clínicamente significativas25, 26.

Adaptación de las reglas de Ottawa para el tobillo utilizadas para determinar cuándo obtener radiografías del pie o del tobillo en pacientes con lesión aguda de tobillo. Solo se requiere una serie radiográfica de tobillo si hay dolor en la zona maleolar y se presenta cualquiera de los siguientes hallazgos: dolor a la palpación ósea en el punto A o B, o incapacidad para soportar peso inmediatamente después de la lesión y durante la exploración. Solo se requiere una serie radiográfica del pie si hay dolor en la zona del mediopié y se presenta cualquiera de los siguientes hallazgos: dolor a la palpación ósea en el punto C o D, o incapacidad para soportar peso inmediatamente después de la lesión y durante el examen.

Adaptado con permiso de Rubin A, Sallis R. Evaluación y diagnóstico de lesiones de tobillo. Soy Fam Physician 199654: 1609 & # x201318.

Adaptación de las reglas de Ottawa para el tobillo utilizadas para determinar cuándo obtener radiografías del pie o del tobillo en pacientes con lesión aguda de tobillo. Solo se requiere una serie radiográfica de tobillo si hay dolor en la zona maleolar y se presenta cualquiera de los siguientes hallazgos: dolor a la palpación ósea en el punto A o B, o incapacidad para soportar peso inmediatamente después de la lesión y durante la exploración. Solo se requiere una serie radiográfica del pie si hay dolor en la zona del mediopié y se presenta cualquiera de los siguientes hallazgos: dolor a la palpación ósea en el punto C o D, o incapacidad para soportar peso inmediatamente después de la lesión y durante el examen.

Adaptado con permiso de Rubin A, Sallis R. Evaluación y diagnóstico de lesiones de tobillo. Soy Fam Physician 199654: 1609 & # x201318.

Aunque las fracturas del astrágalo fueron muy raras en los ensayos de tobillo de Ottawa, las fracturas analizadas en este artículo probablemente se identificarían utilizando las reglas de Ottawa para el tobillo, debido a la incapacidad del paciente para soportar peso después de la lesión y durante el examen.

Sin embargo, algunos pacientes con estas fracturas pueden deambular y, debido a que los pacientes con estas fracturas generalmente no presentan dolor a la palpación a lo largo del borde posterior del maléolo lateral o medial, la evaluación radiográfica puede no estar indicada según las guías de Ottawa. Sin embargo, como ocurre con todas las guías, el juicio clínico y la experiencia pueden ser motivo de análisis radiográfico en casos únicos. Además, en el caso de una sospecha de esguince de tobillo que no mejora como se esperaba o se acompaña de dolor a la palpación sobre un posible sitio de fractura, puede estar indicado un análisis radiográfico en una evaluación de seguimiento. La fractura se puede diagnosticar y tratar lo suficientemente pronto después de la lesión para evitar un pronóstico adverso.


La evolución de los dispositivos de monitorización electrónicos

En esta foto de mediados de la década de 1960, Kirk Gable, cofundador del cinturón de monitoreo electrónico, usa equipos de rastreo de misiles excedentes de guerra para rastrear a los delincuentes adultos jóvenes que usan los primeros dispositivos de monitoreo electrónico. Cortesía de Robert Gable ocultar leyenda

En esta foto de mediados de la década de 1960, Kirk Gable, cofundador del cinturón de monitoreo electrónico, usa equipos de rastreo de misiles excedentes de guerra para rastrear a los delincuentes adultos jóvenes que usan los primeros dispositivos de monitoreo electrónico.

Casi 50 años desde que fue diseñado por primera vez por estudiantes de psicología social en Harvard, el dispositivo de monitoreo electrónico se ha convertido en una parte importante del sistema de justicia penal. Más popularmente asociado con celebridades que violan la ley como Paris Hilton o Martha Stewart, el brazalete electrónico para el tobillo se ha utilizado para rastrear a cientos de miles de delincuentes sexuales, delincuentes DUI, personas libres bajo fianza y otros.

Culpable y acusado

Medidas destinadas a mantener a las personas fuera de la cárcel y castigar a los pobres

Pero su uso actual no es exactamente el que tenían en mente sus inventores.

En la década de 1960, los hermanos gemelos Robert y Kirk Gable estudiaban psicología en Harvard con los afamados psicólogos B.F. Skinner y Timothy Leary. Querían desarrollar una forma de monitorear los movimientos de los delincuentes juveniles para poder alentarlos a llegar a los lugares a tiempo. Sería una forma de refuerzo positivo. Usando equipo militar antiguo, crearon un sistema en el que los delincuentes usaban dispositivos de radio que comunicaban dónde estaban.

"Sin embargo, el propósito era recompensar a los infractores cuando estaban donde se suponía que debían estar, es decir, estaban en una sesión de tratamiento por drogas, o iban a la escuela o al trabajo", dice Robert Gable, ahora de 80 años y viviendo en Berkeley, California "Y luego les señalábamos que eran elegibles para una recompensa".

Las recompensas fueron simples: un corte de pelo gratis, pizza, entradas para un concierto, todo para inspirar a los delincuentes a comportarse mejor.

Una de las primeras personas en usar el cinturón de monitoreo electrónico se sienta en un restaurante. El dispositivo se puede ver en el bolsillo trasero del hombre con un cable que conduce a la otra parte del dispositivo que se encuentra en el mostrador. Cortesía de Robert Gable ocultar leyenda

Una de las primeras personas en usar el cinturón de monitoreo electrónico se sienta en un restaurante. El dispositivo se puede ver en el bolsillo trasero del hombre con un cable que conduce a la otra parte del dispositivo que se encuentra en el mostrador.

Hoy en día, no es común que el sistema judicial utilice la tecnología. Con cárceles superpobladas y el alto costo del encarcelamiento, muchos estados han recurrido a los monitores electrónicos como una forma rentable de enviar a la gente a casa y liberar espacio en la cárcel.

Ann Toyer del Departamento Correccional de Oklahoma explica que el monitoreo electrónico no solo le ahorra dinero al departamento, sino que también puede ser bueno para los infractores.

"Los devolvemos a la comunidad donde pueden trabajar, pagan impuestos, tienen acceso a servicios comunitarios", dice Toyer. "Si podemos hacer que vuelvan a la comunidad, hacer que trabajen, pueden pagar esos servicios".

La tecnología detrás de los dispositivos continúa evolucionando. Donde antes solo usaba señales de radio para detectar si alguien estaba en casa, ahora muchos dispositivos usan GPS y señales de torres de telefonía celular para dar ubicaciones precisas. Los monitores para infractores de DUI pueden detectar los niveles de alcohol en sangre a través del sudor de una persona.

Sin embargo, el sistema puede tener fallas. Los dispositivos pueden enviar falsas alertas. A veces, envían tantas alertas que los agentes no pueden examinarlas todas con cuidado. En Denver, el año pasado, un hombre supuestamente le arrancó el dispositivo, condujo hasta la casa del jefe de correcciones del estado y lo mató. La policía fue alertada cuando el delincuente retiró el dispositivo, pero les tomó días responder.

The National Institute of Justice is developing standards for electronic monitor manufacturers so officers only receive the most important alerts.

Also, some agencies are finding new ways to use the technology. For example, some police departments are using it to investigate whether an offender was at a crime scene after a crime has occurred.

And researchers hope electronic monitoring can even predict if someone is about to commit a crime before they actually do.

May Yuan, a professor at the University of Oklahoma, is using a federal grant to develop software that logs offenders' movements throughout the day. By doing so, she and her team can trace a pattern in someone's habits and detect suspicious behavior.

For example, the system would know if a convicted burglar has been circling a particular block each day at the same time. G2 Research, a Canada-based company, already has similar software on the market.

"Ultimately, we are hoping that our tools will help the parole officer to stop any potential crime committed by those offenders again," Yuan says.

A study in Florida found that the use of electronic monitoring reduced the rate of repeat offenses by 31 percent. Proponents say new developments show how useful electronic monitoring can be — it can reduce or prevent crime.

The inventor of the original technology, Robert Gable, finds the evolution of the device promising, but he remains wary of its current use. Still, Gable says he hopes electronic monitoring can be steered back to his original intent.

"What really changes behavior are motivational factors, such as fun and adventure and pride and accomplishment, recognition, affection," Gable says. "Unfortunately, electronic technology has gone to punishment instead of the use of positive reinforcement."


Above- and Below-Knee Amputation

The first recorded instance of amputations and prosthetic replacement appears in the Rig-Veda, written in Sanskrit between 3500 and 1800 bc . The ancient Greek text, “On Joints,” written in the latter half of the fifth century bc , recommends amputation for gangrene below the “boundaries of blackening” as soon as it is “fairly dead and lost its sensibility.” In the first century, Celsus described circumferential compression above the operative site, the technique of amputation through healthy tissue, and the ligation of vessels. Over the ensuing centuries, there was a return to the use of cautery to prevent hemorrhage with ligation reintroduced by Paré in the sixteenth century. The development of the Morel tourniquet in 1674 led to control of hemorrhage so that attention could be directed to the operative site. Because of a necessity for speed, amputation was initially performed in one cut, as a “classic circular cut,” with detachment of skin, muscles, and bone at the same level. In 1718 Petit promoted a “two-stage circular cut” to reduce suture line tension, with initial transection the skin followed by the muscles and bone more proximally. During the seventeenth and early eighteenth centuries, Lowdham, Verduyn, and Langenbeck introduced the concept of a “flap amputation” with use of a soft-tissue flap to cover the bone without tension.

Indications

The level of the amputation is selected based on the capacity for the surgical site to heal and the ambulatory potential of the patient. There is a substantially lower energy requirement for ambulation and commensurate greater likelihood to ambulate with a below-knee amputation. Thus even in the presence of marginal circulation, a below-knee amputation may be attempted. When the foot is severely infected, active cellulitis should be brought under control before performing the amputation. If necrosis and infection are severe, a guillotine amputation, 2 to 3 cm above the ankle, should be performed to remove the septic source. Several days later, a more definitive below-knee amputation is performed, with the area of the guillotine amputation carefully excluded from the operative field. Above-knee amputations are typically performed at the supracondylar level. Rarely, if the line of temperature demarcation is at the knee or higher, a midthigh or high-thigh amputation may be required.

Preoperative Preparation

Evaluation of cardiac and pulmonary status is necessary to optimize perioperative course and rehabilitation.

Optimal nutritional status is essential for stump healing.

Anesthesia may be general or regional based on preference and needs.

Prophylactic antibiotics reduce perioperative wound infection rates.

Venous thromboembolism prophylaxis is mandatory.

Preoperative physiotherapy may help prevent flexion contracture.

Pitfalls and Danger Points

Inappropriate stump length

Stump trauma because of shear injury to the skin, subcutaneous tissue, and deep tissue

Stump trauma because of pressure-induced necrosis from the underlying bony structure

Stump trauma because of a tourniquet-type dressing

Flexion contracture of the hip in above-knee amputations or the knee in below-knee amputations

Operative Strategy

The basis of selection of amputation level depends on the indication for the amputation, potential for rehabilitation after the amputation, and presence of an adequate blood supply as assessed by physical examination and vascular laboratory studies. Although not commonly performed, other studies that have been used to assess adequate perfusion include intradermal isotope blood flow measurement, skin perfusion pressure, skin fluorescence, and transcutaneous oxygen measurements. An above-knee amputation is often performed as a final level of amputation after a previous failed below-knee amputation but may be the initial amputation appropriate for patients who are unlikely to be ambulatory or those with severe ischemia or infection that precludes healing of a below-knee amputation.

Operative Technique for a Long Posterior Flap Below-Knee Amputation

Skin Incision

The most common technique for a below-knee amputation uses a long posterior flap. The tibia should be divided 10 to 12 cm or approximately four fingerbreadths distal to the tibial tuberosity, but functional stumps may be achieved with as little as 5 cm of residual tibia ( Fig. 51-1 ). The anterior skin incision extends two thirds of the circumference of the leg. A thicker posterior flap results in more prominent “dog ears” but may be better vascularized. The length of the posterior flap is approximately one third the circumference of the leg and should be gently curved to reduce dog ears. After venous exsanguination and application of the pneumatic thigh-high tourniquet, the skin and fascia are incised together beginning with the transverse component and then extending to complete the posterior flap. The anterior and lateral compartment muscles are divided.


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